O objetivo do tratamento ortopédico na mielomeningocele é corrigir deformidades nos membros inferiores para melhorar a eficiência da marcha de criança.
Como saber se uma criança com mielomeningocele terá capacidade de caminhar?
Depende da quantidade de músculos funcionantes nos membros inferiores.
As crianças que têm capacidade de esticar os joelhos voluntariamente, ou seja, que têm contração do músculo da coxa (quadríceps), também conhecido como “músculo do chute”, vencendo a força da gravidade. São aquelas que têm prognóstico para marcha comunitária.
O grau de força muscular é determinado no exame físico ortopédico, feito de forma manual, onde são avaliados a força de cada grupo muscular, levando em consideração sua mobilidade contra a força da gravidade e contra a resistência.
Para a criança caminhar longas distâncias, precisa ter seus membros inferiores bem alinhados, ou seja, para manter a postura ereta para a marcha, quadris e joelhos devem estar em extensão e os pés devem ter a capacidade de encostarem a sola toda no solo (plantígrados).
Portanto, além de ter força muscular, é fundamental que as deformidades articulares sejam corrigidas.
A classificação:
Crianças com mielomeningocele são classificadas de acordo com as raízes nervosas que se mantém funcionantes.
Uma criança é classificada como lombar baixa quando a última raiz funcionante permite a contração voluntária do músculo da coxa.
As que são classificadas como nível sacral, são aquelas que, além do músculo da coxa funcionante, têm também contração do músculo da panturrilha.
Existe ainda o nível sacral baixo, quando tem músculos quadríceps, panturrilhas e glúteo máximo funcionantes.
Crianças classificadas com lombar baixo, sacral e sacral baixa são aquelas que serão andadoras em longas distâncias, com uso de órteses (aparelhos de plástico com tiras de velcro), abaixo dos joelhos.
Os joelhos na mielomeningocele:
A dificuldade na extensão completa dos joelhos, ou seja, contraturas em flexão, prejudicam a capacidade de marcha, aumentam o gasto de energia para caminhar e impedem a marcha de longas distâncias.
Frequentemente, deformidades em flexão dos joelhos não são deformidades isoladas nos membros inferiores.
Para determinar o tratamento, todo o membro inferior deve ser avaliado e as outras articulações que apresentam deformidades também devem ser incluídas no tratamento.
No início da vida, as crianças são tratadas com protocolo de fisioterapia motora, visando ganho de aptidões e manutenção da amplitude de movimento articular, alongamentos e fortalecimento dos membros inferiores.
Uso de órteses (aparelhos de plástico com tiras de velcro), sempre abaixo dos joelhos para as crianças andadoras, é fundamental para melhora na eficiência da marcha.
Com o crescimento da criança em estatura e peso, algumas deformidades e contraturas surgem.
A capacidade de extensão dos joelhos vai diminuindo e o trabalho fisioterápico, como modalidade de tratamento isolado, não vai conseguindo corrigir essa deformidade.
Quando as deformidades atingem 15 a 20 graus, maiores dificuldades são vistas na locomoção da criança.
O tratamento:
Neste momento, a única forma de reverter o quadro e devolver a plena capacidade de marcha para a criança é com cirurgia ortopédica.
Como citado, muitas vezes, não só o joelho apresenta contratura, sempre devemos analisar quadris e pés e, se necessário, corrigir essas articulações também, no mesmo ato operatório.
A correção dos joelhos é feita com uma liberação ampla dos músculos encurtados posteriores, sempre incluindo uma liberação da contratura da cápsula articular também.
O pós-operatório é feito com imobilização gessada por pequeno período, seguido pelo retorno para a fisioterapia intensificar a marcha.
Conclusões:
Crianças com mielomeningocele e capacidade de marcha, precisam monitoramento constante de suas articulações, com consultas periódicas ortopédicas.
O surgimento de deformidades que dificultam a locomoção é a história natural da patologia.
A interrupção dessa história natural desfavorável é feita com as cirurgias ortopédicas em múltiplos níveis, fazendo com que a criança tenha sua plena capacidade de marcha restabelecida.
Um abraço a todos!
Dr. Maurício Rangel é formado em Medicina pela Faculdade Souza Marques (1994) e médico Ortopedista Pediátrico. Trabalha atualmente em consultórios com atendimento ambulatorial e cirurgias ortopédicas pediátricas eletivas. Especialista em diversas patologias musculoesqueléticas em crianças e adolescentes e cirurgias relacionadas.
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