Crianças com paralisia cerebral apresentam algumas dificuldades motoras musculoesqueléticas, que precisam ser tratadas, pois apresentam história natural para piora progressiva com o crescimento e desenvolvimento.
As dificuldades apresentadas causam atraso na aquisição de habilidades motoras e distúrbios na marcha, naquelas crianças com este potencial.
Os problemas motores pode ser de origem primária, ou seja, diretamente relacionados à lesão no sistema nervoso central ou secundárias, ou seja, aqueles problemas articulares que se desenvolvem lentamente com o crescimento da criança.
PROBLEMAS PRIMÁRIOS:
Na paralisia cerebral espástica as crianças apresentam:
– Aumento do tônus muscular, também chamado de espasticidade, ou seja, uma situação em que os músculos ficam contraídos constantemente e involuntariamente devido à lesão no sistema nervoso central, prejudicando o posicionamento adequado das articulações para a realização dos movimentos diários como os para a locomoção;
– Prejuízo no equilíbrio;
– Prejuízo na força muscular;
– Comprometimento da coordenação motora para a execução dos movimentos.
PROBLEMAS SECUNDÁRIOS:
São aqueles que ocorrem lentamente nas articulações, em função do crescimento da criança e da ação da espasticidade no sistema músculo-esquelético. Neste caso, as crianças apresentam:
– Contraturas articulares fixas devido ao encurtamento irredutível dos grupos musculares espásticos;
– Deformidades ósseas, gerando alterações rotacionais femorais (osso da coxa), tibiais (osso da perna) e deformidades nos pés.
Todas as crianças apresentarão estes problemas em maior ou menor grau, pois a história natural osteoarticular é de lenta progressão de deformidades.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento ortopédico das crianças com paralisia cerebral é o de minimizar todas essas influências negativas no sistema musculoesquelético, permitindo à criança ganhar aptidões, desempenho motor e independência.
Tendo isso em mente, o tratamento da criança deve ser iniciado precocemente e de forma conservadora, ou seja, não operatória.
O tratamento conservador é feito com fisioterapia motora, terapia ocupacional, utilização de órteses para manutenção do posicionamento articular adequado e prevenção de deformidades, terapia regular com Botox e medicamentosa para controle sistêmico da espasticidade.
– A Fisioterapia tem ênfase na realização de exercícios de alongamento muscular, fortalecimento, propriocepção e melhora no equilíbrio corporal.
As Órteses devem ser usadas em caráter diurno e noturno com intuito de prevenir o surgimento de contraturas, posicionar adequadamente o membro para a função e permitir o treino de marcha e propriocepção.
A Terapia com Botox: Trata-se de um medicamento injetável, com ação direta sobre aquele músculo em que foi aplicado, promovendo a diminuição do tônus muscular excessivo, ou seja, promove o relaxamento muscular, permitindo o posicionamento adequado das articulações para que a criança possa continuar sua evolução no sentido de ganhar aptidões motoras.
– Sua utilização facilita o trabalho fisioterápico pois, menos resistência será necessário para promover os alongamentos musculares;
– Permite correção de deformidades como a marcha na ponta dois pés, joelhos fletidos e a dificuldade na abertura dos quadris e também facilita a utilização do membro superior para a preensão;
– Facilita a aceitação das órteses por parte da criança, pois com o relaxamento muscular, o membro consegue ser melhor posicionado dentro do aparelho;
– Adia as indicações de cirurgia, pois com a terapia regular, os músculos ficam mais relaxados e as deformidades fixas surgem mais tardiamente.
Como é feita a aplicação?
A aplicação é sempre feita em ambiente hospitalar, no centro cirúrgico, com a criança sob anestesia geral inalatória, no sistema de day-clinic, ou seja, tem alta no mesmo dia da aplicação.
Por que a anestesia geral é necessária?
A aplicação é feita em vários grupos musculares, no mesmo ato e, portanto, a criança recebe várias injeções, uma em cada músculo a ser tratado.
A anestesia tem duas funções principais:
– Garante a realização das várias injeções sem dor ou trauma psíquico para a criança;
– Permite conforto ao ortopedista pediátrico, que consegue posicionar as agulhas no exato ponto de aplicação permitindo o resultado terapêutico ideal;
– Permite a utilização do eletroestimulador, ou seja, um aparelho que permite através de pequenos estímulos elétricos, a contração muscular, garantindo assim o exato posicionamento da agulha para a realização da aplicação.
Os principais músculos aplicados e o efeito esperado da terapia com Botox:
– Músculos da panturrilha:
A principal indicação é para correção da marcha na ponta dos pés ou marcha em equino, com o botox conseguimos relaxamento muscular adequado, permitindo os calcanhares tocarem o chão na fase de apoio da marcha, melhorando o equilíbrio e o desempenho motor.
– Músculos posteriores da coxa:
A principal indicação é a de promover a correção da deformidade em flexão dos joelhos, ou seja, corrigir a dificuldade da criança em esticar o joelhos para o posicionamento em pé. Com o botox, conseguimos relaxar esses músculos e assim, a criança fica em pé melhor, podendo inclusive, intensificar a troca de passos.
– Músculos da virilha:
A principal indicação é correção da dificuldade da criança em abrir os quadris e correção da postura em “tesoura” das pernas, quando a criança tenta dar o passo (cruzando uma perna sobre a outra). O remédio relaxa a musculatura adutora, protege os quadris e melhora o desempenho motor e a troca de passos.
No membro superior:
– Músculo Bíceps braquial:
Principal indicação é o de corrigir a postura em flexão do cotovelo. O remédio permite o relaxamento muscular e a melhor extensão do cotovelo para a independência do membro superior.
– Músculos flexores dos dedos da mão:
A principal indicação é a correção da deformidade em garra dos dedos da mão e polegar. O remédio permite a abertura dos dedos da mão melhorando as funções de preensão da criança.
– Músculo pronador do antebraço:
A principal indicação é a correção de uma deformidade do antebraço, que dificulta o posicionamento da palma da mão para cima, pois a contratura dificulta o movimento de rotação do antebraço.
A correção da contratura em pronação permite a criança levar a mão à boca com mais facilidade, podendo inclusive, treinar com a fisioterapia a independência para alimentação.
Quando devemos iniciar a terapia?
Depende do grau de espasticidade da musculatura e dos prejuízos provocados, mas a partir de 18 meses as crianças já estão aptas para o início da terapia com botox. O tratamento é feito de forma contínua, a intervalos semestrais. Não adianta fazer uma aplicação isoladamente. A criança precisa de acompanhamento ortopédico regular para que, a cada 6 meses, repita a aplicação, podendo ou não ser nos mesmos músculos aplicados inicialmente.
Quando interromper o tratamento?
O botox deve ser utilizado sempre que as deformidades forem flexíveis. Quando a criança apresentar deformidades fixas e irredutíveis, devido ao encurtamento muscular inveterado, ou quando já existirem deformidades ósseas estabelecidas, a terapia com botox deve ser interrompida e as indicações de cirurgia e correção definitiva das deformidades devem ser realizadas.
Na paralisia cerebral espástica conseguimos, com a terapia regular utilizando botox, adiar as indicações de cirurgia, além de impedir o surgimento de deformidades graves e de difícil resolução mesmo com cirurgia.
Um abraço a todos!
Dr. Maurício Rangel é formado em Medicina pela Faculdade Souza Marques (1994) e médico Ortopedista Pediátrico. Trabalha atualmente em consultórios com atendimento ambulatorial e cirurgias ortopédicas pediátricas eletivas. Especialista em diversas patologias musculoesqueléticas em crianças e adolescentes e cirurgias relacionadas.
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